Introduction
Un nouveau médicament est en train de changer à jamais le paysage des traitements du diabète et de l’obésité. Il s’agit du semaglutide et des marques Ozempic et Wegovy. Ces deux médicaments ont fait fureur dans le monde entier grâce à leurs effets bénéfiques sur la glycémie et la gestion du poids.
Bien qu’efficaces, ils peuvent vous coûter cher si vous les achetez avec votre propre argent. Mais pourquoi faire cela si vous avez une assurance ?
Dans cet article, nous cherchons à savoir si votre assurance couvre Ozempic et Wegovy. Dans quels cas sont-ils couverts et dans quels cas ne le sont-ils pas ? Vous trouverez les réponses à toutes ces questions et à bien d’autres encore en lisant la suite de cet article.
Qu’est-ce que le semaglutide ?
Avant d’aborder la question de la prise en charge du semaglutide par l’assurance maladie, il est important de définir rapidement de quoi il s’agit. Qu’est-ce que le semaglutide et comment fonctionne-t-il exactement ?
Le sémaglutide appartient à une classe de médicaments, les agonistes réceptifs du peptide-1 de type glucagon, ou GLP-1 Ras. Dans notre intestin se trouve une hormone, le GLP-1. Après avoir consommé de la nourriture, le GLP-1 déclenche la libération d’insuline par le pancréas, une hormone qui régule le taux de sucre dans le sang.
Le sémaglutide imite le GLP-1 et agit de la même manière. Il a également pour effet de ralentir la digestion (retarder la vidange gastrique), ce qui vous donne la sensation d’être rassasié plus longtemps. En conséquence, l’appétit des patients diminue et ils perdent du poids.
Les produits à base de semaglutide ne peuvent être achetés que sur ordonnance. Ozempic et Rybelsus sont approuvés par la FDA pour le traitement du diabète de type 2, tandis que Wegovy est destiné à la perte de poids. Malgré ces distinctions, les médecins prescrivent souvent Ozempic pour la gestion du poids.
Coût du semaglutide
Pour bénéficier du semaglutide, les patients doivent avoir un IMC de 27 avec un problème de poids ou un IMC de 30 et plus. Après avoir obtenu une ordonnance, l’achat du semaglutide est simple.
Selon un rapport de rapport de novembre 2024les marques de semaglutide affichaient les prix de détail en pharmacie suivants pour un mois d’approvisionnement :
- Ozempic : 830-870 $ (prix catalogue à 968,52 $)*
- Wegovy : 1 237 $ – 1 340 $ (prix catalogue à 1 349,02 $)*
- Rybelsus : 848 à 917 $ (prix catalogue à 968,52 $)*.
L’assurance maladie peut couvrir ces médicaments si vous souffrez de diabète de type 2 ou d’obésité. En revanche, les marques concurrentes du semaglutide coûtent entre 852 $* et 1 500 $* par mois sans assurance.
***Note : Les prix sont susceptibles d’être modifiés.
Le système d’assurance maladie américain
La plupart des Américains ont accès à l’assurance maladie par l’intermédiaire de leur employeur, en partageant les primes avec celui-ci. D’autres achètent des plans de santé individuels ou familiaux.
La couverture des médicaments dépend du formulaire de l’assureur, c’est-à-dire de la liste des médicaments approuvés. La prise en charge d’Ozempic ou de Wegovy dépend de politiques spécifiques. Même s’ils sont couverts, les patients peuvent encore supporter une partie des coûts.
Bien qu’il soit possible que l’assurance couvre le médicament, la couverture peut ne pas être totale. Il peut arriver que vous deviez payer une partie du coût.
Vérification de la couverture du semaglutide
Pour confirmer la couverture d’Ozempic ou de Wegovy, visitez leurs sites web. Remplissez un questionnaire, envoyez vos coordonnées et vérifiez auprès de votre assureur. Vous pouvez également consulter les documents de votre police d’assurance maladie ou votre agent d’assurance.
Non-prise en charge du semaglutide
Le Dr Peminda Cabandugama explique que les assureurs considèrent souvent l’obésité comme un problème esthétique et non une maladie chronique. Les coûts élevés ont également un effet dissuasif sur la couverture. Par exemple, les dépenses mensuelles dépassent facilement 1 000 dollars.
En 2023, seul un employeur sur quatre couvrira les médicaments GLP-1 pour la perte de poids. Toutefois, ces employeurs resserrent les critères d’éligibilité.
Un autre obstacle à la couverture est une loi de 2023 qui empêche Medicare de couvrir les médicaments pour la perte de poids. Medicare est l’assurance maladie fédérale américaine pour les citoyens âgés de 65 ans ou plus.
Paradoxalement, les patients qui réussissent perdent parfois leur couverture. Le Dr Dan Azagury a noté que les assureurs refuser la couverture lorsque les patients atteignent un IMC sain, ce qui va à l’encontre des objectifs du traitement.
Nous avons eu un patient qui a commencé avec un IMC de 33 et qui est maintenant à un IMC normal de 22, et l’assurance dit : « Eh bien, vous avez maintenant un IMC normal, donc vous n’êtes pas couvert » », partage le Dr Dan Azagury, directeur médical de la Stanford Bariatric and Metabolic Interdisciplinary Clinic (clinique interdisciplinaire bariatrique et métabolique de Stanford).
Azagury estime que cela va à l’encontre de l’objectif du médicament, qui est d’aider à traiter et à maintenir les patients en bonne santé. Il compare cette situation à celle d’une personne qui aurait réussi à réguler son taux de glycémie en arrêtant son traitement. Cependant, cette personne doit attendre que son taux de glycémie remonte avant d’utiliser à nouveau le même médicament.
Une lueur d’espoir
Il y a cependant une lueur d’espoir. Un nombre croissant d’entreprises prévoient d’intégrer les médicaments amaigrissants dans leurs plans de santé en 2024.
Novo Nordisk et Eli Lilly accélèrent les essais pour démontrer les avantages de leurs médicaments pour la santé au-delà du traitement du diabète et de l’obésité. Il sera ainsi plus facile pour les patients d’accéder aux médicaments coûteux dont ils ont besoin. Les essais cliniques visent à déterminer si les médicaments peuvent réduire le risque de crise cardiaque, de maladie rénale et d’autres maladies chroniques liées à l’obésité.
En août 2023, Novo Nordisk a constaté que le Wegovy, marque de semaglutide destinée à la perte de poids, réduisait de 20 % le risque de problèmes cardiovasculaires.
Lors d’essais antérieurs, le semaglutide a permis d’améliorer la tension artérielle et le taux de cholestérol, deux facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires. Toutefois, la FDA a besoin d’études indépendantes sur la santé cardiaque avant de pouvoir conclure qu’un médicament présente un tel avantage.
En octobre 2023, Novo Nordisk a annoncé que le semaglutide ralentissait le développement d’une maladie rénale chez les patients atteints de diabète de type 2.
Promesse législative
La loi de 2021 sur le traitement et la réduction de l’obésité (2021 Treat and Reduce Obesity Act) proposait d’étendre l’assurance-maladie aux médicaments amaigrissants. Bien que la loi ait reçu 154 coparrains, elle n’a pas été votée à la Chambre des représentants avant la fin de la législature.
Néanmoins, le Congressional Budget Office a demandé que de nouvelles recherches soient menées pour étayer l’utilisation des médicaments amaigrissants dans le cadre de l’assurance-maladie. Il souhaite également examiner les économies potentielles qu’ils pourraient permettre de réaliser.
Plus d’économies à long terme
Les recherches menées lors de la conférence 2023 ObesityWeek ont révélé que les responsables des ressources humaines et les consultants en avantages sociaux avaient une opinion positive des médicaments amaigrissants. Ils reconnaissent que ces médicaments peuvent aider leurs employés à améliorer leur qualité de vie en général. En outre, ils souhaitent examiner davantage d’informations qui mériteraient l’approbation de ces couvertures à coût élevé.
Les économistes soulignent que les médicaments amaigrissants sont certes coûteux, mais qu’ils permettent d’économiser de l’argent. Ils contribuent à prévenir les risques de problèmes cardiaques tels que les décès d’origine cardiovasculaire, les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux.
Selon une étude de l’USC, Medicare pourrait économiser 175 milliards de dollars en dix ans s’il prenait en charge les nouveaux médicaments GLP-1 pour la perte de poids. La société américaine dans son ensemble pourrait économiser jusqu’à 1 000 milliards de dollars si tous les Américains éligibles étaient traités avec ces médicaments.
Néanmoins, les compagnies d’assurance hésitent à couvrir les médicaments amaigrissants car leurs effets et bénéfices à long terme sont encore inconnus.
Le problème des préparations magistrales de semaglutide
Les coûts élevés poussent certains patients à se tourner vers les préparations magistrales de semaglutide, qui contiennent des ingrédients supplémentaires. Ces versions composées contiennent toujours le principe actif, mais avec l’ajout d’autres ingrédients, tels que des vitamines.
La FDA a autorisé certaines pharmacies à mélanger à façon des variantes du semaglutide et de ses principes actifs concurrents, le tirzepatide et le dulaglutide. Toutefois, un problème d’approvisionnement s’est posé en 2022. Des rapports ont également fait état d’effets indésirables liés aux versions composées. Novo Nordisk et Eli Lilly ont également signalé des impuretés dans les médicaments composés.
Conclusion
Le sémaglutide est en train de changer des vies, grâce à son efficacité prouvée dans la réduction de la glycémie et la promotion de la perte de poids.
Mais il n’est pas si facile de se l’offrir. Les compagnies d’assurance ne couvrent pas automatiquement ce médicament et les médicaments similaires, et ce pour plusieurs raisons :
- Ils considèrent l’obésité davantage comme un problème esthétique que comme une maladie chronique, et
- Une loi de 2003 interdit à Medicare de couvrir les médicaments amaigrissants.
Les compagnies d’assurance cessent également de couvrir les médicaments amaigrissants une fois que le patient a atteint ses objectifs de traitement, ce qui est contre-intuitif.
Le bon côté des choses, c’est que de plus en plus d’employeurs envisagent d’offrir une couverture, car cela pourrait avoir un impact positif sur la qualité de vie d’un employé.
Novo Nordisk et Eli Lilly se sont lancés dans une course pour prouver que les médicaments ont des effets bénéfiques sur la santé au-delà du diabète de type 2 et de l’obésité. Par exemple, Ozempic a ralenti la progression des maladies rénales chez les patients atteints de diabète de type 2. Eli Lilly développe également un nouveau médicament expérimental pour la perte de poids appelé retratrutide. On average, it has helped people lose up to 24% of their body weight.
Une fois que les avantages en dehors du diabète de type 2 et de l’obésité auront été prouvés, il sera plus facile pour les patients d’être couverts.
Face au coût élevé des médicaments amaigrissants, les consommateurs se tournent vers les préparations magistrales. Novo Nordisk et Eli Lilly mettent en garde contre ces médicaments en raison d’effets indésirables et d’impuretés.
Pour vérifier si votre assureur couvre le semaglutide et d’autres médicaments amaigrissants similaires, consultez votre police d’assurance maladie. Les sites web d’Ozempic et de Wegovy proposent également des pages dédiées à la vérification de la couverture de vos produits par l’assurance.
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